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効率的な看護記録を取る方法

看護記録

看護師は、患者に対して行った看護内容を必ず記録として残します。

看護記録は看護師の志向と行為を示すものと言われています。
しかし、記録者本人だけではなくて、他のケア提供者との情報共有によって一貫した看護の実行に役立つことになります。

また、実行した看護に対する評価や向上、開発のための貴重な資料にもなります。
看護記録は分かりやすく効率的に書いていくことが重要で、そのために様々な記録方法が考えられてきました。
その中のひとつにPOSという方法があります。
 

主流の看護記録「POS」とは

POSというのは、Problem Oriented Systemの略で、1964年にアメリカで開発されたものです。
日本語では「問題志向型記録方法」といいます。
問題点に基いて記録をしていくというやり方です。

看護計画を立案するときにあげた問題点に対して、どんなことがあったのかという点について記録していきます。
記録の要素は、主観的データ、客観的データ、評価または考察、計画の4つになります。

1.主観的データ

患者の様々な訴えの内容を書いていきます。
患者の心身の訴えや苦しいこと、不愉快なこと、気持ち悪いことなど。

2.客観的データ

問題解決の参考となる情報を記録していきます。
医師や看護師、栄養士、その他の医療従事者が、視診、聴打診などによって得た所見や検査データなど。

3.評価または考察

収集した主観的データと客観的データの解釈、分析、評価を記入します。

4.計画

患者の問題を解決するための計画であり、計画には観察計画や看護ケア計画、教育計画があります。
 
こうしたPOSに基づく看護記録によって、患者の問題を明確にとらえて、その問題解決を理論的に進めていくことができます。

POSは看護記録だけではなく、医師が行う記録としても用いられています。

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